심평원 요양기관 업무포털 서비스 - 심사제도 및 심사처리절차

심평원 요양기관 업무포털 서비스 홈페이지에서 확인할 수 있는 심사제도 개요와 심사처리절차 안내를 말씀드리도록 하겠습니다.

 

요양급여비용 심사는 관계 법령에서 정한 기준과 원칙에 근거하여 의학적으로 적정한지 여부를 공정하고 객관적으로 심사함으로써, 불필요한 자원이용 등 국민이 낸 보험료가 제대로 쓰여지는지 관리하는데 그 의의가 있습니다.

 

심사의 법적 근거는 국민건강보험법 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 제56조(건강보험심사평가원의 업무 등), 국민건강보험법 시행규칙 제13조(요양급여비용의 심사/지급), 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법)가 있습니다.

 

심사기준은 국민건강보험법 제39조의 규정에 의한 요양급여의 기준 및 동법 제42조의 규정에 의해 정해진 요양급여비용의 내역 및 사실관계, 보건복지부 행정해석, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 또는 약제/치료재료의 산정기준 등에 대한 보건복지부장관이 시달한 명시적 해석, 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(심사지침)을 따릅니다.

청구와 접수는 관계 법령 등에서 정한 바에 따라 작성한 요양급여비용 청구서 및 명세서 심사를 담당하는 건강보험심사평가원의 해당 접수처로 청구합니다. 전자청구(EDI)는 전송으로 하고, 서면/디스켓은 우편 및 직접접수합니다. 기관종별 심사청구서 및 명세서 접수처 정보는 아래 표를 참고하세요.

 

요양기관 회원가입 후 공동인증서를 발급받은 요양기관은 요양기관업무포탈 서비스로 청구오류(A/F/K등 기재착오) 확인과 처리 및 이의신청을 하실 수 있고, 요양기관현황신고 및 심사참고자료(의약품과 치료재료의 구입목록표) 제출 업무를 하실 수 있습니다.

 

청구오류(A/F/K등 기재착오) 확인 및 처리는 심사평가원에 EDI 및 전산매체로 접수된 청구명세서 중 단가착오(A)와 증빙자료 미제출(F) 및 코드착오(K) 등 요양기관의 청구 오류 건에 대하여 요양기관과 심평원 간에 접수단계에서 수정/보완처리가 가능하도록 하는 시스템으로, A/F/K/L/U/B 코드로 조정된 내역 및 단순기재착오 심사 불능된 내역을 즉시 요양기관에 웹메일로 제공하고, 요양기관에서는 이를 수정/보완하면 심평원에서 수정/보완된 내용을 토대로 전산자동점검 재실행 후 심사 처리합니다.

요양급여비용의 심사처리는 요양급여비용을 접수한 일자 순으로 하고, 제출된 심사청구서 및 제출자료 만으로 요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 요양급여비용의 심사에 필요한 보완자료요청과 현지확인심사 및 진료사실확인을 할 수 있습니다

 

심사결과 자료생성 및 통보는 요양기관 및 공단에 합니다. 공단에서는 자격점검 후 요양기관에 요양급여비용을 지급하고, 요양기관에서는 심사조정(심사평가원) 및 지급내역(공단)을 확인합니다.

 

건강보험심사평가원 이용과 관련하여 문의사항이 있으시면 고객센터 1644-2000번으로 연락하시고, 상담 운영시간은 평일 09시부터 18시까지이며, 기타 조회서비스와 상담예약은 연중무휴 24시간 운영됩니다.

 

요양기관 청구 및 심사결과 조회 ARS는 1번을 눌러주시면 되고, 접수확인 조회(1번)와 심사결과 조회(2번)를 하실 수 있습니다.

 

<관련글>

https://banggo.tistory.com/159

건강보험 전화번호 (고객센터/콜센터)