건강보험 본인부담상한액 초과금 지원 신청 [본인부담상한제]

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

 

비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초/재진 본인부담금, 장애인 보장구, 출산비 등은 제외입니다.

 

적용방법은 사전급여와 사후급여가 있습니다.

 

1. 사전급여

 

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 기준을 넘는 경우 환자는 해당 금액까지만 부담하고, 초과 금액은 병/의원에서 공단으로 청구합니다. 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용은 제외입니다.

2. 사후급여

 

당해 연도에 환자가 여러 병/의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 초과 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

 

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화(1577-1000), 인터넷(정부24/공단홈페이지), 모바일앱(The건강보험), 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청할 수 있습니다. 수진자(진료받은사람) 본인계좌로 신청하는 것이 원칙이지만, 부득이한 사유로 대리인 신청시 추가 서류가 필요합니다.

정부24 홈페이지(정부24)에서 신청시 검색창에 [본인부담상한액]이라고 키워드를 잡아서 검색하시면 [민원서비스] 영역에서 신청하실 수 있습니다. 또한 [보조금24] 영역에서는 건강보험 본인부담상한액 초과금 지원에 대한 안내를 확인할 수 있습니다.

 

상한기준금액변동(건강보험료 재정산), 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우, 제 3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우에는 이미 지급한 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지 할 수 있습니다.

 

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